老年人卒中(zhōng)的預防
    腦卒中(zhōng)是腦中(zhōng)風的學(xué)名(míng)，又(yòu)叫腦血管意外。是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病。是指因各種誘發因素引起急性腦血液循環障礙，臨床上表現為(wèi)一過性或永久性腦功能(néng)障礙的症狀和體(tǐ)征．是以猝然昏倒、不省人事，伴發口眼歪斜、言語不利、半身不遂或無昏倒而突然出現半身不遂為(wèi)主要症狀的一種疾病。腦卒中(zhōng)分(fēn)為(wèi)缺血性腦卒中(zhōng)和出血性腦卒中(zhōng)。

    老年人群是卒中(zhōng)發病的重災區(qū)，并且常有(yǒu)多(duō)種合并症，是威脅人類生命和緻殘的重要殺手之一。因為(wèi)老年人易患動脈粥樣硬化、高血壓病動脈改變、風心病、心源性栓塞、動脈炎、血液病、代謝(xiè)病、藥物(wù)反應、腫瘤、結締組織病等，可(kě)導緻或伴發腦部血管狹窄、閉塞，這可(kě)使腦局部缺血或因血管的破裂而出血引發腦中(zhōng)風。而一般人群的管理(lǐ)策略又(yòu)并不完全适用(yòng)于老年人這一群體(tǐ)。那麽我們就來談一談這個特殊群體(tǐ)的卒中(zhōng)預防問題。

一級預防

1 降壓治療

    在對老年患者進行管理(lǐ)時，不能(néng)單純地聚焦于卒中(zhōng)預防，提供整體(tǐ)的管理(lǐ)措施是很(hěn)有(yǒu)必要的。既往的相關研究數據普遍支持收縮壓大于160 mmHg的老年患者降壓，但是研究排除了癡呆等需要其他(tā)人照護的人群，在實際操作(zuò)時，應當對患者進行仔細評估。在開始進行降壓治療之前，需要排除明顯的體(tǐ)位性低血壓，并且根據潛在的藥物(wù)相互作(zuò)用(yòng)和個體(tǐ)特點進行選藥。老年患者最好從低劑量開始，并且謹慎地加量。

2 房顫的抗凝治療

    随着人群年齡的增長(cháng)，由房顫引起的缺血性卒中(zhōng)比例也和有(yǒu)所增加。對于年齡≥80歲的患者，CHADS2或CHA2DS2VASc評分(fēn)都變得不再重要，年齡本身已經使其成為(wèi)了足夠高危的群體(tǐ)。既往有(yǒu)多(duō)項研究證實了老年房顫患者接受抗凝治療的獲益，然而有(yǒu)數據顯示，房顫引起卒中(zhōng)的患者中(zhōng)，有(yǒu)1/3的患者未接受過抗凝治療。與降壓治療類似，具(jù)體(tǐ)到每一名(míng)患者時，研究的證據并不一定完全适應個體(tǐ)的情況。合并症和聯合用(yòng)藥的風險應該成為(wèi)抗凝治療評估的一部分(fēn)。出血風險自然是需要盡量避免的問題，而鑒于抗凝治療的複雜性，評估患者是否具(jù)有(yǒu)足夠的認知能(néng)力來安(ān)全地完成用(yòng)藥同樣非常重要，如果患者無法自主完成，則需要對患者進行适當的監督。

3  生活方式建議

    在生活方式方面，最重要的建議便是戒煙，即使是對高齡人群也是一樣。除此之外，鑒于卒中(zhōng)的流行病學(xué)特點，健康飲食、避免肥胖和保持身體(tǐ)活動的一般建議也是合理(lǐ)的。

4 流感疫苗接種

    這一建議看似和卒中(zhōng)預防關系不大，但事實上十分(fēn)重要。流行病學(xué)和試驗證據證實，流感疫苗接種可(kě)以降低包括卒中(zhōng)在内的血管事件的風險，在對患者進行綜合的管理(lǐ)時，不應該忘記這個預防策略。

5 降脂治療

    在一級預防中(zhōng)使用(yòng)藥物(wù)進行降脂治療是有(yǒu)争議的，然而鑒于卒中(zhōng)等血管疾病仍然是重要的死亡原因，應該與老年人充分(fēn)讨論降脂的問題，包括生活方式治療和藥物(wù)治療，并且有(yǒu)許多(duō)因素需要考慮，包括他(tā)汀類藥物(wù)的風險和益處，證據的不确定性，聯合用(yòng)藥的問題，以及對風險的認知等。

6 其他(tā)一級預防相關事項

    目前還沒有(yǒu)可(kě)靠的數據支持使用(yòng)阿司匹林對高齡人群進行卒中(zhōng)一級預防。年輕人的研究提供了出血性卒中(zhōng)風險增加的證據，而這種風險在老年人群中(zhōng)更為(wèi)值得關注。由于目前的人群歸因風險并不能(néng)解釋所有(yǒu)卒中(zhōng)，因此還要考慮其他(tā)潛在觸發因素。最近的數據證明，環境溫度（例如寒冷天氣）可(kě)能(néng)是卒中(zhōng)的一個重要觸發因素，推測是通過血壓相關機制引起的，這對老年人非常重要，需要予以關注。

二級預防

1 降壓治療

    降壓治療的目标在二級預防中(zhōng)有(yǒu)所不同。盡管老年人的卒中(zhōng)一級預防收縮壓目标為(wèi)＜160 mmHg，但研究證據顯示，即使是常規血壓正常的患者，降血壓也能(néng)将卒中(zhōng)發生的風險降低1/3。

2 降脂治療

    降脂治療在二級預防中(zhōng)的作(zuò)用(yòng)是确實存在的。關于高齡人群的降脂治療，研究結果從3個方面支持了高齡人群發生缺血性卒中(zhōng)後的降脂治療：沒有(yǒu)證據表明老年人和年輕人之間的治療效果存在差異；在卒中(zhōng)患者群體(tǐ)中(zhōng)有(yǒu)直接的證據證實獲益；除預防卒中(zhōng)外，降脂治療還有(yǒu)助于預防其他(tā)重大血管事件。

3  抗栓治療

    關于房顫抗凝的問題在前文(wén)的一級預防部分(fēn)已經介紹過，而對于已經發生缺血性卒中(zhōng)或TIA的高齡患者，出現進一步栓塞性卒中(zhōng)的風險更高，因此所有(yǒu)無禁忌的患者均應接受治療。

    而對于窦性心律患者，抗血小(xiǎo)闆治療也是一種證據充分(fēn)的治療方法，并且應該在缺血性卒中(zhōng)發病後立即開始治療。對于接受溶栓或取栓術治療的患者，在排除任何出血并發症後開始使用(yòng)阿司匹林是标準做法。另外，長(cháng)期的雙抗治療可(kě)導緻嚴重出血事件風險，對卒中(zhōng)的長(cháng)期二級預防無益。

4 頸動脈介入治療

    頸動脈内膜切除術、血管成形術和支架術既是一級預防又(yòu)是二級預防。在一級預防中(zhōng)，由于最佳内科(kē)治療已經取得了很(hěn)大進展，因此目前正在進行進一步的試驗以探讨頸動脈介入治療的獲益。不過對于嚴重頸動脈狹窄患者，即使獲益較小(xiǎo)，需要予以幹預來預防卒中(zhōng)的患者也會非常多(duō)，并且幹預措施總是伴随着早期風險。

    在二級預防方面，荟萃分(fēn)析表明高齡并非禁忌證。事實上，由于老年人絕對風險很(hěn)高，因此對頸動脈疾病進行幹預可(kě)以帶來更大獲益。對于既往功能(néng)獨立，并且有(yǒu)明确頸動脈供血區(qū)缺血事件的高齡患者，應早期篩查頸動脈狹窄，并準備未來的動脈内膜切除術。對于不願或不能(néng)進行内膜切除術的患者，支架也是一種選擇。

小(xiǎo)結

    高齡人群的卒中(zhōng)一級預防方面，首要任務(wù)是高血壓治療、房顫抗凝和戒煙，飲食、身體(tǐ)活動和避免肥胖的常規建議也适用(yòng)于老年人。有(yǒu)數據支持老年人常規使用(yòng)他(tā)汀類藥物(wù)和流感疫苗接種，但不推薦常規低劑量阿司匹林。二級預防方面，戒煙和降壓仍然是重中(zhōng)之重，此外降脂、抗血栓和頸動脈疾病幹預也是必要手段。

    在對高齡人群進行卒中(zhōng)預防時，不能(néng)孤立地考慮卒中(zhōng)這一個問題，而是應當結合高齡人群的特點綜合進行管理(lǐ)。